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Visioconférence du 4 décembre 2009

Le choléra : aspects épidémiologiques.

Dr. Marie-Laure QUILICI, Institut Pasteur, Paris, France.

Le choléra est une infection intestinale aiguë d’origine bactérienne, strictement humaine, qui se caractérise par son fort potentiel épidémique. Ce n’est qu’en 1817 que commença la première pandémie cholérique qui envahit l’Asie, le Moyen-Orient et l’Est de l’Afrique. Les pandémies qui lui ont succédé, ayant toutes l’Asie comme point de départ, ont atteint successivement tous les continents en progressant de plus en plus rapidement avec l’amélioration des moyens de transport. Nous sommes actuellement, depuis 1961, dans la septième pandémie cholérique et toutes les régions du monde déclarent des cas de choléra, 74% du total des cas et 80% des décès étant signalés en Afrique. Les données de l’OMS montrent depuis 2005 une recrudescence du choléra, alors même que l’on sait que la charge réelle de la maladie reste très sous-estimée du fait de la sous déclaration. Le nombre de cas déclarés annuellement (190 130 cas dont 5143 mortels, notifiés en 2008 par 56 pays) représenterait, selon l’OMS, moins de 10% des cas réels.

Les vibrions sont des hôtes naturels du milieu marin, et plus particulièrement des eaux côtières et estuariennes. Parmi eux, les vibrions cholériques, appartenant aux sérogroupes O1 et, depuis 1992, O139, de l'espèce V. cholerae, se sont particulièrement bien adaptées à l’intestin humain, et l’homme a longtemps été considéré comme leur principal réservoir. La toxine cholérique est la principale responsable de l’importante déshydratation qui caractérise le choléra : les pertes massives de liquide diarrhéique riches en électrolytes peuvent atteindre 15 à 20 litres par jour, et les vibrions cholériques, qui adhèrent et se multiplient à la surface des entérocytes, sont éliminés pendant 5-10 jours en très fortes quantités (10E9 bactéries/ml) dans les selles aqueuses des patients, se propageant ainsi dans l’environnement. La maladie résulte de l’absorption d’eau ou d’aliments contaminés (péril orofécal). Le choléra est l’un des principaux indicateurs du développement social, en rapport étroit avec une mauvaise gestion de l’environnement, l’absence ou le manque d’eau propre, l’insuffisance du système d’assainissement et un milieu peu salubre. Cependant, outre le rôle de l’homme dans la propagation des épidémies de choléra, le rôle de l’environnement comme réservoir et source de contamination initiale dans certaines régions du monde a été clairement démontré, et les échanges de souches de vibrions cholériques entre l’homme et l’environnement contribuent sans doute en partie à expliquer la persistance et la périodicité des épidémies de choléra. La bactérie peut être présente dans les eaux saumâtres des estuaires, les lits des fleuves, et elle s’associe au zooplancton (copépodes), aux algues marines et aux plantes aquatiques, dans la plupart des zones côtières des régions tempérées ou tropicales du monde. Dans bien des pays d’endémie, le choléra est une maladie saisonnière survenant chaque année, généralement pendant la saison des pluies.

Si l’on peut considérer que le choléra n’est plus un problème dans les pays bénéficiant de conditions d’hygiène correctes, il est clair que cette maladie reste encore aujourd’hui un fléau très présent dans une grande partie du monde et représente une menace pour la santé publique à l’échelle mondiale ; le choléra est également un fléau pour les collectivités du fait des conséquences économiques souvent dramatiques qu’il peut entraîner dans les pays en développement.

La mortalité est importante chez les malades non traités, le taux de létalité global reste élevé et peut atteindre 30 à 50 %, chez les groupes vulnérables dans les zones à haut risque. Une surveillance sensible et une notification sans retard contribuent à l’endiguement rapide des épidémies de choléra, et un diagnostic rapide et rigoureux est indispensable pour mobiliser les ressources nécessaires au traitement des malades et maîtriser l’épidémie. Des millions de vies sont sauvées chaque année grâce à un remède simple, la solution de sels de réhydratation orale (SRO), dont le Lancet a dit un jour que c’était «sans doute la principale avancée médicale» du XXe siècle. Les mesures d’hygiène générale sont essentielles dans la lutte contre le choléra, impliquant une véritable mobilisation sanitaire en cas d’épidémie, et un développement de l’éducation sanitaire dans les pays où le choléra sévit régulièrement. Mais il est prévisible que cette élévation du niveau d’hygiène ne sera pas réalisée avant plusieurs décennies dans les pays atteints par le choléra. D’où un regain d’intérêt, manifesté par l’OMS à la fin du XX siècle, pour l’utilisation de la vaccination comme moyen de prévention et de lutte contre le choléra, en complément des mesures d’hygiène. Or on ne dispose toujours pas aujourd’hui d’un vaccin efficace, sans danger et offrant une protection durable chez tous les groupes d’âge, contre ce fléau.

 

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